Асистенти

Форма за запитване

Вашите данни

Име и фамилия *

Телефон *

Имейл *

Населено място *

Район *

Информация за Вашия близък

Възраст *

Пол

Жена

Мъж

Живее ли сам?

Да

Не

С кого живее?

Съпруг / Съпруга

Син / Дъщеря

Друг близък

Здравословно състояние

Основно заболяване *

Придружаващи заболявания

Има ли деменция?

Степен на подвижност

Приблизително тегло на човека, за когото се търси грижа

Необходимо ли е повдигане или преместване?

Какво легло използва?

Тоалет

Използва ли помощни средства?

Няма

Бастун

Проходилка

Патерици

Инвалидна количка

Тоалетен стол

Други

Спи ли възрастният през нощта?

Да, спи спокойно

Събужда се понякога

Не, будува често

Налага ли се асистентът да става през нощта?

Не

1–2 пъти

Повече от 2 пъти

Използва ли памперси?

Не

Само през нощта

Да, денонощно

От каква помощ се нуждае?

Каква грижа търсите?

Продължителност

Колко дни седмично?

От кога Ви е необходим асистент?

Има ли домашен любимец?

Не

Да

Какъв домашен любимец имате?

Допълнителна информация

Моля, опишете всичко, което смятате за важно, за да можем да Ви предложим най-подходящия асистент.

Изпрати

* Задължително поле